北京市首都平安示范医院评定标准

发布日期:2016-09-14 10:02:15

北京市首都平安示范医院评定标准(2015版)
项目 具体内容与要求 评估办法 评估具体细则
一、组织领导 (一)紧紧围绕首都平安建设的总体目标要求,落实市委、市政府关于“平安北京”建设的战略部署,深入开展创建“平安医院”活动,制定本单位平安建设工作方案和具体实施意见。医院职工对创建“平安医院”活动的知晓率要达到100%。 查阅存档文件 (1)保存有“创建平安”医院文件
(2)文件有相关部门签阅记录(院办、党办、医务处、院感部门、医患处、消防部门、其他部门_________)
随机抽查14名职工 行政管理、咨询台、院感办、检验室、手术室员、消防部门、供电部门各2名对创建“平安医院”知晓情况
(二)各医院要成立创建“平安医院”活动领导小组和工作机构,制定详细的工作方案,并将创建工作列入整体工作目标。明确医院法定代表人是创建工作的第一责任人;主管领导是直接责任人。将创建“平安医院”任务细化分解,落实到人。 查阅创建“平安医院”工作方案 是否有创建“平安医院”工作方案
是否有领导小组
是否有工作机构及包含部门(院办、党办、医患处、院感部门、保卫处、消防部门、其他)
医院整体工作目标书是否包含创建“平安医院”
各责任人对任务了解情况 医院法定代表是否为第一责任人
主管领导是否为直接责任人
任务是否有细化分解
各部门职责是否符合医院实际情况
(三)每年专题研究“平安医院”建设工作。落实各项安全工作责任。部署推动创建工作。 查阅记录 会议及研讨记录
会议是否留有照片等影像资料
查看资料 工作责任落实情况及记录
评估报告及创建计划
二、部门分工与协作 (一)宣传部门和新闻单位积极宣传平安医院创建活动,制定宣传计划,建立宣传工作长效机制。 查看资料 与宣传部门是否有相关协作文件及机制
是否有相关宣传计划
是否有相关宣传材料及记录
(二)公安部门依照《企事业单位内部治安保卫条例》规定,指导、监督医疗机构加强内部治安保卫工作。依法打击侵害医护人员、患者人身财产安全和“号贩子”、“医托”等扰乱医疗机构秩序的各类违法犯罪活动。加强医院公共场所的治安管理,协助医院建立医警协作机制等。 查看与公安部门的协作情况 与公安部门是否有协作文件和机制
医院内是否设有警务工作室或警务站
警务站工作人员数量
打电话给警务室报警,工作人员到达现场时间
随机调查号源紧张科室的2名患者 取得挂号途径:大厅排队挂号、 网络预约挂号、电话预约挂号、 熟人帮忙、 从“号贩子”处购买
现场查看 医院内部及周边是否有“号贩子”、现象
医院内部及周边是否有“医托”现象
(三)民政部门按照有关规定对弃婴、流浪乞讨中危重病人、精神病人有效救助,落实优抚对象和社会救助对象体的医疗救助政策。协助医院联系被遗弃患者家属工作。 查阅资料 是否有民政部门的救助文件及协作机制
是否有诊疗欠费情况
针对诊疗欠费是否有处理记录及解决措施
(四)城管部门对医院周边市容环境开展监督管理。 查看医院周边环境 医院周边市容环境是否有脏乱现象
医院周边是否有擅自在公共场所散发、悬挂、张贴宣传品、广告的现象
(五)工商部门对发布违法医疗广告的医疗机构进行查处。 查看医院网站与调取工商部门案件查处记录 查看医院网站是否有违法医疗广告
调取案件记录,查看本年度该医院是否因发布违法医疗广告被工商部门查处。
三、医疗安全管理 (一)组织开展医疗卫生法律法规、依法执业的教育和培训。 查看培训通知、签到表、信息或照片 侵权责任法、执业医师法、医疗事故处理条例、医患沟通、医德医风
医务人员行为规范、其他
(二)加强医院文化建设。 现场查看与随机抽查5人 有宣传等
知晓本医院的医院文化的人数
(三)规范医务人员行为。 查看资料与现场抽查 制定卫生专业技术人员执业资格管理办法,组织相关人员参加各类相关专业的资格考试,依法取得医师、护士执业证书,医务人员在执业地点、执业类别、执业范围执业,其他
(四)医院法定代表人是医院质量和安全管理的第一责任人。 查阅资料 医疗质量和安全管理的第一责任人
(五)医院应加强“三基三严”的训练。 随机抽查5名医护人员 知晓三基三严的人数
查看5个临床科室 有三基三严训练(培训计划、内容、考核目标、信息等)的科室数
(六)严格执行诊疗、护理技术操作规范。 抽查5个科室 有完整的诊疗、护理技术操作规范并实际操作规范科室数
(七)建立急救绿色通道。 查看资料 是否有建立急救绿色通道制度
现场查看 休克、昏迷、循环呼吸骤停、严重心律失常、急性重要脏器功能衰竭生命垂危等患者的急诊处理
无家属陪同且须急诊处理的患者
无法确定身份(如弱智且无陪人等)且须急诊处理的患者
危重病人进入抢救室时间
其他
(八)医院感染防控。 查看资料 规章制度、工作程序、工作预案
医院感染聚集性发生每季度零报告率达到100%
医院感染流行爆发报告率达到100%
(九)落实医院重点部门安全防范管理措施。 查阅制度与现场查看 毒、麻、放射性、生物菌(种)等危化品制度完善
毒、麻、放射性、生物菌(种)现场检查发现问题
医疗废物集中处置
四、医疗纠纷预防与化解 (一)加强党风廉政建设,防治商业贿赂与行业不正之风发生。 查阅资料 开展法制教育和警示教育
查阅资料 健全对重点部门和关键岗位人员的监督机制
查阅资料 开展医德医风教育,树立先进典型;健全医德考评与结果运用制度
现场查看 贯彻落实纠正行业不正之风“九不准”(学习、方案、措施,创收指标,药品、医学检查等与个人收入挂钩,开单提成与回扣,违规接受社会捐赠,违规采购,医患双方签拒收红包协议、及时查处违反九不准规定等行为)
查阅资料 严格执行中央八项规定精神
查阅资料 加强制度建设,规范权力运行
(二)医院应设立医患关系办公室或指定部门统一承担医院投诉管理工作;应有《重大医疗纠纷事件应急处置预案》;二级及以上医院应配备专职工作人员负责投诉管理工作,其接待场所应安装相关监控设备等。 现场查看 医院是否有专门投诉管理部门
投诉管理部门的名称
是否有《重大医疗纠纷应急处置预案》
处理投诉的专职工作人员数量
接待场所设置情况(独立接待场所/有监控设备/
有录音设备)
(三)医院畅通患者投诉渠道,主动解决患者诉求,对患者投诉有记录、有分析、有整改。对发生医疗纠纷、医疗事故及时上报。 现场访谈 医院对患者投诉答复的时间
现场查阅 投诉记录,每例(月、季、年)投诉分析与整改
(四)开展医疗纠纷多元化调解工作。畅通第三方医患纠纷调解渠道。
 
查阅资料 自行协商解决的例数、费用
医调委人民调解的例数、费用
诉讼解决的例数、费用
未解决的例数
(五)建立信息上报制度。各区县卫生局应建立医疗质量安全事件信息管理制度,健全医疗质量安全事件处置预案,负责本辖区内医疗质量安全事件信息报告管理工作。 查看资料与现场查看 有医疗质量安全事件信息报告工作制度
医疗质量安全事件报告时限(实时上报、每月上报、每季度上报、每年上报)
(六)医院要在公示栏内公布医疗服务投诉举报电话(12320)。12320卫生热线受理投诉办理率达到100%,办结率大于90%。 现场查看 是否公示医疗服务投诉举报电话(12320)
查阅资料 12320移交投诉办理率
五、医院治安秩序与环境管理 (一)落实医疗机构内部治安保卫责任。 查阅资料 医疗机构主要负责人听取治安工作情况汇报
内部治安保卫工作制度健全(要害部门安全管理制度、人防措施、物防措施、技防措施、在院患者防意外伤害措施、突发事件应急预案等)
医疗机构内组织开展治安监督检查
查看演练记录 防恐怖防破坏、防火灾、防停电、防漏水、防信息事故
随机抽查5人 1.知晓火灾报警电话人数
2.知晓治安报警电话人数
查阅资料 工作的总结、分析和改进记录
(二)强化人防建设。 查阅资料与现场查看 治安管理部门与工作人员数量
    1.治安保卫委员会
2.专职保卫工作机构
3.专职保卫工作人员
4.兼职保卫工作人员
5.警务室
6驻院民警
定期对治安保卫人员进行技能培训
(三)强化物防建设。 现场查看重点部位落实门、窗、柜防范措施和报警设施 收费处、药房、财务室、信息中心、生物菌种存放部位、危险物品存放部位、贵重医用设备存放部位、是否配备安检设备、
查看消防设施 1.消防通道    完全畅通,基本畅通,不畅通
2.消防设施  完备,    基本完备,不完备
3.灭火器材  完备,    基本完备,不完备
4.超有效期  1个,2个,3个以上
查看特殊场所安全标 有且完备,有但不完备,没有
查看关键位置应急照明 有且正常使用,有但使用存在缺陷,没有
(四)强化技防建设。 现场查看与查阅资料 1.入侵报警系统
2.视频监控系统(是否做到重点部位全覆盖、公共区域无缝衔接)
3.出入口控制系统
4.电子巡查系统
5.上述4个系统是否做到互连互通
  一键式报警装备(急诊、门诊分诊台、重点诊室、病区护士站等)
与医院监控中心、保卫部门、警务室、属地派出所联网
(五)加强医疗机构内部巡查守护。 查阅资料 开展安全巡查
重点区域、要害部位专人值守
电子巡更系统
(六)医院人员密集场所管理措施到位。 查阅资料与现场查看 有专人巡视、疏散通道畅通、有打击“医托”、“号贩子”的记录、有治理“小广告”措施
(七)做好食品安全保障。 查阅资料与现场查看 进货渠道清晰、生熟食品分开、食品留样、食品卫生事件处置预案
患者和医务人员满意度调查 (一)患者 住院患者、门诊患者各10人 1.对医疗服务的满意度
2.对医疗机构安全保卫工作的满意度
3.对医疗纠纷人民调解工作的知晓率
4.对医疗风险分担机制的知晓率
(二)医务人员 随机抽取医务人员10名 1.对医疗机构安全保卫工作的满意度
2.对医疗纠纷人民调解工作的知晓率与满意度
3.对医疗风险分担机制的知晓率与满意度
维护安全稳定医疗秩序情况 恶劣涉医事(案件)与恶意炒作等 医院自报与核实 1.是否发生社会影响恶劣的涉医事(案)件
2.是否发生重大医疗安全事件
3.是否发生媒体对涉医事件恶意炒作
4.是否发生重大医药领域商业贿赂案件
 
说明:1.所有考核内容均不打分,采取综合评定方法。
      2.患者和医务人员满意度调查可采用第三方调查结果。
      3.凡是未投保医疗责任保险、恶劣涉医事(案件)、恶意炒作以及有社会影响恶劣的医托、号贩子的,均不评定平安医院或取消已有平安医院称号。